附件1：黑龙江大学2014年自主选拔录取报名表
黑龙江大学
2014年自主选拔录取报名表
准考证号： （由大学填写）
考生姓名：
高考报名号：
所在中学：
报名方式： 校荐 / 自荐
填表日期： 年 月 日
姓 名 性 别 出生年月 一寸免冠彩色
照片
加盖学校骑缝
公章
民 族 籍 贯 政治面貌
身份证号 所学语种
有何专长
报考专业
联 系
电 话 考生电话1 联系人
考生电话2 联系人
中学电话1 联系人
个 人 简 历（从初中起）
何年何月起 至何年何月 在何地何校学习 证明人
家庭成员及主要社会关系情况
与本人关系 姓 名 工作单位、职务及联系电话
高中阶段学习成绩（由中学填写）
语文 数学 外语 文综/
理综 物理 化学 生物 政治 总分
学业水平考试
一模
二模
三模
预计高考成绩
所在中学推荐意见
主管校长签字（加盖公章）：____________ 年 月 日
高 中
阶 段
获 奖
情 况
社 会
实 践
经 历
班主任
评语
个人自荐报告
自身成长经历及体会、个性特长及取得的成果、进入高校的努力方向及设想等。
注：个人陈述必须由考生本人撰写并手抄。（可另附页）
填表说明
1．本表复印有效。
2．本表由考生本人及中学负责人用黑色或蓝色钢笔、炭素笔填写。要求字迹工整、清楚；内容真实，不得弄虚作假。
3．中学意见应如实反映该生德、智、体等各方面的具体情况。
4．此表上须粘贴近期一寸免冠彩色照片1张。
6．此表贴照片处须加盖学校骑缝公章，中学成绩处须加盖学校公章。
7．黑龙江大学通讯地址：黑龙江省哈尔滨市学府路74号
收件人：黑龙江大学招生就业处普招科 邮政编码：150080
联系电话：0451-86608661 传真：0451-86608177
黑龙江大学招生信息网址： http://zsb.hlju.edu.cn
